TERMO DE RESPONSABILIDADE (p/ impressão)

(Imprima, preencha e entregue no ato da retirada do Kit numérico e assinatura da súmula de prova)

CATEGORIA (Num. e nome categ.):..............................................................Nº DO ATLETA (Organização):.....................................

Nome do atleta 01:........................................................................................................................................................................................

Nome do atleta 02:........................................................................................................................................................................................

Nascimento atleta 01 :.................................................................Nascimento atleta 01:................................................................................

Endereço(somente do atleta 01):...................................................................................................Cidade:...................................................

Estado:.....................................................CEP:.............................................................Fone:.......................................................................

E-mail:..........................................................................................................................Equipe:....................................................................

DADOS MÉDICOS

Emergência Ligar:..................................................Contato:...........................................Plano de saúde:.....................................................

Histórico médico:

Alérgico à medicamentos?     SIM    NÃO          Distúrbio cardíaco ?                 SIM      NÃO
Epilepsia e convulsões ?        SIM    NÃO          Distúrbio nervoso ou mental?   SIM    NÃO
Distúrbio sanguíneo ?             SIM    NÃO          Tratamento cirúrgico?              SIM     NÃO
 

Faz uso de medicamento ou drogas?  SIM    NÃO       Qual Medicamento em uso?.....................................................................

 

Alguma informação complementar:...............................................................................................................................................................

Eu, até hoje, não fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos. Em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa qualificada a administrar o tratamento necessário, médico e / ou cirúrgico, incluindo a administração de sangue e derivados sanguíneos. Autorizo também que as informações relativas ao meu estado de saúde sejam dadas pelo médico responsável para o diretor da prova, bem como para meu próprio médico e / ou meus parentes. Declaro que as informações aqui  prestadas são verdadeiras.

Declaro para os devidos fins que estou ciente e de acordo com regulamento desta competição e isento os organizadores, promotores, patrocinadores e supervisores deste evento de toda e qualquer responsabilidade sobre quaisquer conseqüências que possam advir de minha participação nesta prova NÃO cabendo qualquer tipo de indenização.

................................, ............../ ............../ 2010               Nº do RG do atleta ou Responsável:........................................................

 

 

__________________________________                       Assinatura do atleta

_______________________________________                          Responsável Legal